Información para comprender qué es una solicitud de autorización previa

¿Qué es una solicitud de autorización previa?

Una solicitud de autorización previa (prior authorization, PA) es una carta dirigida a una compañía de seguros de salud a través de la cual se solicita a la compañía pagar por ciertos medicamentos antes de que se emita la receta. La mayoría de las compañías de seguros de salud exigen una solicitud de PA antes de pagar por ciertas recetas. El médico de su hijo enviará la solicitud de PA a su compañía de seguros de salud.

Aunque haya recibido la solicitud de PA, es posible que una compañía de seguros de salud no pague lo solicitado en la receta. Converse con el médico de su hijo sobre sus opciones para asegurarse de conseguir los medicamentos recetados que su hijo necesita.

¿Cuánto tiempo le lleva a mi compañía de seguros de salud revisar una solicitud de PA?

Cada compañía de seguros de salud es diferente. La tabla que se incluye más abajo muestra cuánto tiempo les lleva a las compañías de seguros de salud tramitar una solicitud de PA. Si su compañía de seguros de salud no aparece en la tabla, llame al número de teléfono de servicios al socio que figura en su credencial. Pregúntele a su compañía de seguros de salud cuánto tiempo le lleva revisar una solicitud de PA.

Algunas compañías de seguros de salud pueden necesitar que el médico de su hijo les proporcione más información médica antes de revisar la solicitud de PA. En algunas ocasiones, esto puede demorar la aprobación de la solicitud de PA. Es posible que otras compañías de seguros de salud necesiten que la solicitud de PA sea enviada por intermedio de equipos médicos duraderos (durable medical equipment, DME). Un DME es una compañía que envía equipos médicos, medicamentos o leche maternizada por correo postal a los pacientes. Nuestro personal en MGHfG (Mass General for Children) se comunicará con la compañía de DME que trabaja con su plan de seguros de salud.

Compañía de seguros de salud	Tiempo para tramitar una solicitud de PA	¿La solicitud de PA necesita involucrar a una compañía de DME?
MassHealth®	Aproximadamente 30 días	Sí
Blue Cross Blue Shield of Massachusetts®	Aproximadamente de 3 a 5 días hábiles	No
Harvard Pilgrim Health Care®	Aproximadamente 3 días	No
Mass General Brigham Health Plan®	Aproximadamente 30 días	Sí
Tufts Health Plan®	Aproximadamente de 3 a 5 días hábiles.	No
Cigna®	Aproximadamente 30 días	Sí
Aetna®	Aproximadamente 30 días	Sí
UnitedHealthcare®	Aproximadamente 30 días	Sí

¿Cómo puedo saber cuáles son los medicamentos que requieren una solicitud de PA?

Hay varias formas de saber cuáles son los medicamentos que requieren una solicitud de PA. Intente lo siguiente:Nos enteramos de que algunos beneficios de farmacia no incluyen leches maternizadas para bebés. Estas son: CVS Caremark®, Express Scripts®, Medco® y otras farmacias que entregan medicamentos en el correo postal. Si sus beneficios de farmacia no cubren las leches maternizadas para bebés, llame a su compañía de seguros de salud.

• Pregunte si la sección de beneficios médicos cubre este tipo de leches.
  Pregúntele a su compañía de seguros de salud qué medicamentos requieren una solicitud de PA en determinadas ocasiones. Llame a su compañía de seguros de salud al número de teléfono de servicios a los afiliados que figura en su credencial.
  
  Es posible que su médico necesite enviar una solicitud de PA en determinadas ocasiones, como por ejemplo si su hijo necesita más medicamentos o leche maternizada para bebés de lo que su seguro de salud le permite retirar por mes.
• Pregúntele a su farmacéutico antes de pasar a retirar los medicamentos de hijo.
  De esta manera, el farmacéutico se asegura de que el médico de su hijo complete la solicitud de PA antes de que usted retire cualquier medicamento. Si el farmacéutico determina que la receta de su hijo requiere una solicitud de PA, puede devolverle la receta al médico. Entonces el médico puede enviar la solicitud de PA.

¿Cómo puedo asegurarme de que mi compañía de seguros de salud tramite la solicitud de PA?

Llame a su compañía de seguros de salud aproximadamente 1 semana (7 días) después de que su médico haya enviado la solicitud de PA. Asegúrese de comunicarle a su médico si cambia su seguro de salud. Es posible que el médico necesite enviar una nueva solicitud de PA en función de su seguro de salud.

Si su solicitud de PA es rechazada, puede llamar al número de teléfono de servicios al socio que figura en su credencial y preguntar por el proceso de apelación. A través del proceso de apelación usted puede intentar nuevamente que le aprueben su solicitud de PA. Converse con el médico de su hijo sobre qué otras opciones puede tener disponibles.

¿Cómo sé se mi compañía de seguros de salud aprobó la solicitud de PA?

Puede preguntarle a su farmacéutico si su compañía de seguros de salud aprobó la solicitud de PA. Si su compañía de seguros de salud la aprobó, su seguro de salud proveerá y pagará los medicamentos recetados para su hijo o la leche maternizada para bebés.

¿Con quién me puedo comunicar dentro del Mass General for Children si tengo más preguntas sobre las solicitudes de PA?

Si tiene preguntas sobre las solicitudes de PA, llame a nuestras oficinas de Boston o Waltham:

• Mass General for Children in Boston, Mass.: 617-726-8705
• Mass General West in Waltham, Mass.: 781-466-8967